関節リウマチ      -薬物療法から手術まで-

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関節リウマチとは

関節リウマチは「関節の腫れ」が特徴とされ、手首や手足の関節に多くみられます。何らかの原因で正常な免疫機構に異常が生じ、関節や滑膜に炎症が起こることで腫れや痛みを生じる病気です。この炎症が長く続くと軟骨や周囲の靱帯が蝕まれ、骨が萎縮・破壊されていき、やがて日常生活に支障が生じます(機能的障害)。

慢性的・持続的な炎症は、全身の臓器(肺、心臓、腎臓など)に悪影響を及ぼすため、早期診断と適切な治療が必要です。

 

関節リウマチによく見られる症状

 


・手のこわばり      ・微熱      ・関節の腫れ     ・関節の変形(手・足)

詳しい原因は不明ですが、遺伝的な要因に加え、出産や喫煙、肥満、感染症などといった環境要因が重なって発症すると考えられています。男女比は1対4と女性に多く、30-50歳代に最も多く発症するといわれています。人口のおよそ0.5%~1%の方が病気にかかっているとされ、日本では約70-100万人がこの病気にかかっていると推測されています。

 

診療内容

平成24年よりリウマチ・手外科外来を開設し、近隣の連携医療機関(柏、流山、我孫子、野田など)からの紹介患者様を中心に、関節リウマチと手外科の専門的診療に特化した外来を行っています。

当科では、主に関節リウマチを代表とする整形外科的症状を有する疾患を中心に、従来の単純X線検査だけではなく、超音波検査やMRIなど最新の医療技術を駆使して診断するよう心がけています。基本的に薬物治療が中心となりますが、必要な患者様については手術に至るまで、幅広い治療法を提案しています。

【MRIによる滑膜炎の検出】

手関節尺側に高輝度信号を認める。
※ 脂肪抑制T2強調画像

 

【薬物治療】

関節リウマチ治療の基本は薬物治療となります。

従来型の抗リウマチ薬だけでなく、寛解を目指した生物学的製剤の導入と維持も行っています。将来的な関節破壊の抑制が主な目的ですが、日常生活の質に直結する痛みのコントロールも重要です。既に病状が進行してしまった関節に対しては、関節内注射(ステロイド、ヒアルロン酸)や非ステロイド性抗炎症薬(内服、外用薬)、少量のステロイド薬の併用を考慮しています。

 

【手術】

手術は関節変形や破壊が大きく進行してしまった場合、失われた機能の回復や進行の悪化を食い止めるために行います。
ただし、一度重い病状になると手術自体が複雑になり、思うような治療成績が期待できないだけでなく、リハビリに長期間を要します。

このため当科では、

・重度の神経障害や腱断裂といった深刻な機能障害に陥ることが予想される場合
・特殊な手術インプラントが必要となる場合
・さらに病気が進行したとき、手術や麻酔が困難な状態となる場合

先制治療(先を見通した手術治療や生物学的製剤の導入など)を行うことをおすすめしています。当院では人工関節置換術、関節形成術、腱移行術、遊離腱移植術など、様々な手術に対応しています。

内科的な合併症で不安がある方は、当院の内科・呼吸器内科医と協力して診療しますので、一度ご相談ください。

【整形外科専門医・手外科専門医が診療するメリット】

関節症状や腱鞘(滑膜)炎の強い部位へ、関節内ステロイド注射やヒアルロン酸注射などで直接アプローチし、痛みを緩和させることが可能です。

万が一、関節変形や破壊が大きく進行してしまった場合でも、必要となる手術に関する情報提供を直接受けられます。

また、当科では患者様のかかりつけリウマチ医と共同で治療を行う、医療連携を行っています。手術やリハビリが終了した際、かかりつけのリウマチ医での継続診療が可能です。既に病状が進行しており、「関節の症状や見た目が気になる」「関節の変形が進行していて不安」な方は、かかりつけの医師に相談してみてはいかがでしょうか。

 

生物学的製剤の優れた治療効果

これまでの研究から、関節リウマチによる関節破壊は発症2年以内に急速に進行することが明らかになっており、より早期に診断し、積極的に治療を行うことが重要視されています。従来広く用いられてきた診断基準(1987年)は“早期”関節リウマチの診断には不向きなため、現在では米国リウマチ学会(ACR)と欧州リウマチ学会(EULAR)が合同で作成した新しい分類基準(2010年)が用いられるようになっています。

近年、関節リウマチ診療を取り巻く環境は劇的に変化しています。かつては難病とされ「慢性」関節リウマチと呼ばれていましたが、現在は抗リウマチ薬の進歩によって、「寛解」と呼ばれる痛みや炎症がない状態にすることが可能となってきました。アンカードラッグ(治療の中心となる薬)であるメトトレキサートの保険収載(1999年)と用量増量の承認(2011年)、そして最新のバイオテクノロジーにより開発された生物学的製剤(2003年より承認)により、非常に高い治療効果が期待できるようになりました。

 

【代表症例】
メトトレキサートで効果不十分なため生物学的製剤を使用した。3ヶ月後に滑膜炎(PDシグナル)は消失した。

※ PDシグナル(オレンジ色):局所の炎症や血流を反映し、疾患活動性や予後判定に有用な所見。

投与前
滑膜肥厚スコア:Grade 3 (marked)
PDスコア:Grade2 (moderate)

投与後(3ヶ月)
滑膜肥厚スコア:Grade 0 (absence)
PDスコア:Grade 0 (absence)

 

 

 

 

 

 

 

※ 部位:左手関節尺側、PD:Power Doppler、使用薬剤:セルトリズマブペゴル

 

当科で用いられる関節リウマチの治療薬 -抗リウマチ薬など-

以下、当院で用いられる代表的な抗リウマチ薬について説明します。

◎ 抗リウマチ薬

関節の炎症や破壊を抑える薬です。
効果が出るまでに数ヶ月程度がかかります(平均2~3ヶ月)。薬の効果には個人差があり、複数の薬剤を併用することもあります。長期間の服用で効果が減弱することもあり、他の薬剤への変更も考慮します。


○ メトトレキサート(
MTX)(商品名:メトトレキサート、リウマトレックスなど)

関節リウマチの治療において、世界的な標準薬です。
他の薬剤と比較し、効果発現が比較的早く(1-2ヶ月)、有効性も高いことが知られています。この薬剤単独では、完全に関節破壊を食い止めることは困難ですが、他の抗リウマチ薬や生物学的製剤との併用によって、非常に高い関節破壊抑制効果を発揮することが、世界中で報告されています。

特に、以下の予後不良因子を認めた場合、早期からメトトレキサート(MTX)の使用を考慮します。

・高い疾患活動性(多数の関節が腫れたり、痛む場合)
・骨びらん(骨関節破壊の初期変化)
・リウマチ(RF)因子、抗CCP抗体の強陽性
・他の抗リウマチ薬の無効例

副作用として、口内炎、嘔気などの消化器症状、肝酵素上昇、脱毛、骨髄(造血)障害、日和見感染症が起こる場合があります。頻度は低いですが、骨髄障害や間質性肺炎、B型肝炎の再活性化、MTX関連リンパ増殖性疾患などもあげられます。副作用を予防するため、基本的に葉酸(商品名:フォリアミンなど)を併用します(週一回、メトトレキサート最終内服の翌々日)。ただし、葉酸を含むサプリメント・健康食品の摂取には注意が必要です。


メトトレキサートの著効例

投与前
PDスコア:Grade2 (moderate)

投与後(2ヶ月)
PDスコア:Grade 0 (absence)

 

 

 

 

 

※部位:左小指MP関節、PD:Power Doppler


メトトレキサートの効果不十分例

投与前
PDスコア:Grade3 (moderate)

投与後(2ヶ月)
PDスコア:Grade 2 (moderate)

 

 

 

 

 

※部位:左手関節、PD:Power Doppler


○サラゾスルファピリジン(商品名:アザルフィジン
ENなど)

軽症~中等症の関節リウマチに有効です。何らかの理由でメトトレキサートが使用できない場合にも使用します。単独では効果不十分であっても、他の抗リウマチ薬と併用することで、有効性の改善が期待できます。

副作用として、皮疹や肝機能障害、消化管障害、血球減少症がみられる場合があります。


○ブシラミン(商品名:リマチル、ブシラミンなど)

軽症~中等症の関節リウマチに有用です。サラゾスルファピリジンと同様、何らかの理由でメトトレキサートが使用できない場合にも使用します。単独では効果不十分であっても、他の抗リウマチ薬と併用することで、有効性の改善が期待できます。

副作用として、皮疹や消化器症状、口内炎、味覚異常、肝機能障害、腎障害(尿蛋白)がみられる場合があります。


○ タクロリムス(商品名:プログラフなど)

臓器移植時の免疫抑制に使用されていましたが、2005年に関節リウマチへの適応が認められました。適切な投与量を確認するために、血中の薬物濃度を測定する場合があります。

副作用として、腎機能障害、耐糖能異常、消化管障害(下痢、嘔気、腹痛)などがみられる場合があります。他の併用薬剤やグレープフルーツなどの食べ物に注意が必要です。


◎ 非ステロイド性抗炎症薬(商品名:ロキソプロフェン、ジクロフェナク
Naセレコックス、コカールなど)

関節痛を抑制する効果がありますが、関節リウマチにおける関節破壊抑制効果は認められません。
使用している抗リウマチ薬の効果が出てくるまで使用するか、抗リウマチ薬の効果不足分を補うため、補助的に使用します。副作用として消化器症状があげられます。長期的に服用する場合、腎機能障害に配慮して、アセトアミノフェンやオピオイド径の薬剤の使用を検討します。


◎ ステロイド薬(商品名:プレドニゾロンなど)

強力な抗炎症作用と免疫抑制作用があります。
歴史的には特効薬として大量に用いられたこともありますが、その後、副作用の問題が明らかとなり、現在では発症早期で炎症が強い場合や、抗リウマチ薬による治療効果が不足したりする場合、症状を和らげる目的(リリーバー)で少量を使用することがあります。

十分な量の抗リウマチ薬(メトトレキサートなど)や生物学的製剤を使用することで、ステロイドの減量や中止が可能です。その際、内科的合併症(腎機能障害、肺疾患の有無)や抗リウマチ薬により副作用を生じるリスクとのバランスが重要となります。一般に、ある程度進行した高齢者の関節リウマチでは、少量のステロイドが現実的な薬物治療となることも多いです。

 

当科で用いられる関節リウマチの治療薬 -生物学的製剤-

◎ 生物学的製剤

関節リウマチにおいて、病態において重要な役割を果たすサイトカイン(TNF、IL-6など)や、特定の炎症細胞どうしの相互作用を標的とする分子標的療法薬の一つです。なかでも、最新のバイオテクノロジーによって製造される薬剤を生物学的製剤と呼びます。

当院では以下の生物学的製剤が使用可能です。


○ インフリキシマブ(商品名:レミケード)

2003年に日本で承認されたキメラ型抗TNFモノクローナル抗体製剤であり、最も歴史のある生物学的製剤です。抗体(中和抗体)の発現や、効果減弱を予防するために、メトトレキサート(MTX)を必ず併用する必要があります。効果が十分でないときに、投与する量を増やしたり、投与する間隔を短縮したりすることが認められているメリットがあります。

多くの場合、8週間に一度(維持期)の間隔で点滴投与されます。


○ エタネルセプト(商品名:エンブレル)

2005年に承認された可溶性TNFレセプターとヒトIgG(免疫グロブリンの一部)との融合蛋白製剤です。

週1−2回の皮下注射によって投与されます。通院回数が頻回となりますが、自己注射が修得できれば安全で使いやすい薬剤です。


○アダリムマブ(商品名:ヒュミラ)

2008年に承認された完全ヒト型抗TNFモノクローナル抗体です。その投与間隔と簡便さから、欧米では最も使用されている生物学的製剤です。必ずしもメトトレキサートを併用する必要はありませんが、十分量のメトトレキサートを併用した際、優れた有効性を発揮できるとされています。投与方法の工夫や製剤の改良がなされ、従来の注射時痛はかなり改善されています。

2週間に1回、皮下注射で投与され、自己注射が可能な薬剤です。


○ ゴリムマブ(商品名:シンポニー)

2011年に承認された完全ヒト型抗TNFモノクローナル抗体です。効果不十分な場合、投与する量を増やすことが可能です。

4週毎に皮下注射で投与されます。月に1回は通院する必要がありますが、自己注射が困難な方に適する薬剤といえます。


○ セルトリズマブペゴル(商品名:シムジア)

2012年に承認された完全ヒト型抗TNFモノクローナル抗体です。従来の薬剤と比べ、TNFに対する結合親和性を高め、患部への組織移行性を向上させたとされています。

2週間に1回、皮下注射で投与され、自己注射が可能な薬剤です。


○ トシリズマブ(商品名:アクテムラ)

2008年に承認されたヒト化抗IL-6受容体モノクローナル抗体製剤です。この薬剤は、関節リウマチの病態に重要な役割を果たすサイトカインの一つであるIL-6と、その受容体との結合を競合的に阻害することで、優れた効果を発揮します。多くの臨床研究において、単独投与でも優れた有効性を持つことが報告されています。生物学的製剤のなかでも、メトトレキサートを使用できない方におすすめできる、数少ない有望な薬剤です。

4週毎の点滴投与、または2週毎の皮下注射によって投与されます。疾患活動性が高い方や体重が多めの方には、投与用量を調節できる、点滴投与をおすすめしています。


○アバタセプト(商品名:オレンシア)

2010年に承認された、生物学的製剤の中で唯一、T細胞を標的とする薬剤です。T細胞は関節リウマチの病態に重要な役割を果たし、炎症の促進や破骨細胞の分化に関与しています。この薬剤は、抗原提示細胞とT細胞間の共刺激シグナルを阻害し、T細胞の活性化を阻害(T細胞選択的共刺激調節薬)することで、関節リウマチに対する効果を発揮します。感染防御にかかわる免疫システムに影響を及ぼしにくいという特徴が期待され、比較的高齢の方や感染症リスクの高い方に用いられることが多いです。

4週毎の点滴投与、または週1回の皮下注射(自己注射も可能)によって投与されます。

 

当科で行われる代表的なリウマチ手術

手指関節疾患 尺側偏位に対する変形矯正、関節形成術(母指CM関節形成術など)、滑膜切除術、関節固定術、人工指関節置換術
手関節疾患 関節形成術(Sauvé-Kapandji法、Darrach法 など)、滑膜切除術、部分手関節固定術(橈骨月状骨間固定術)、全手関節固定術、腱移行術、遊離腱移植術
肘関節疾患 人工肘関節置換術、滑膜切除術、関節形成術
膝・股関節疾患 人工膝関節全置換術、人工股関節全置換術、滑膜切除術
足趾関節疾患 外反母趾手術、関節形成術、人工足趾関節
末梢神経疾患 手根管開放術、尺骨神経移行術、神経剥離術

 

 

【尺側偏位に対する変形矯正(軟部組織再建、関節温存)】

尺側偏位の変形矯正は、機能的な問題だけでなく整容的(見た目)な改善を期待する見方もあります。また、手術の効果が維持されるためには、関節リウマチのコントロールを良好に保つ必要があります。

手術前

手術後

 

 

 

 

 

 

 

 

 

人工指関節置換術、関節固定術(右小指PIP関節)

この人工指関節の症例写真は、仮に関節がムチランス様(ぶらぶら)の変形を生じていても、筋肉や曲げ伸ばしの腱(けん)が機能していれば、かなりの機能的回復と整容的改善が期待できることを示しています。

手術前

手術後(左右別に施行)

 

人工指関節置換術(表面置換型)

手術前

手術後

 

 

 

 

 

 

 

 

 

人工指関節置換術、Sauvé-Kapandji法(左手関節)、関節固定術(両母指、右小指)

複合的な変形や関節破壊に対して、一側手で複数の手術を同時に行うこともあります

手術前

手術後(左右別に施行)

 

【Sauvé-Kapandji変法

手首の幅を持たせるために、切除した骨を挟み込みスクリューで固定することで、整容的な改善も期待できます。

術後

 

 

 

 

 

 

 

 

 

手術前

手術後

 

 

 

 

 

 

 

【人工肘関節置換術】

肘の曲がりが悪いため洗髪や洗顔が困難な方、関節破壊が進行していて痛みが強い方にとって、人工肘関節は非常に効果的な治療法です。当科では、症例に応じて上腕三頭筋を切離しない、低侵襲な人工肘関節を行っています。

手術前

手術後

 

 

 

 

 

 

 

人工肘関節置換術(強直肘)

すでに進行してしまった関節リウマチでは、関節が強直(動かなくなった固まること)してしまう場合がありますが、人工肘関節置換術によって再び動くようにすることも可能です。

手術前      手術後

 

 

 

 

 

 

 

 

【人工膝関節全置換術(両側同時に施行)】

両方の膝が重度の関節破壊に至った場合、両側同時に手術した方が術後のリハビリに有利とする見方があります。ただし、心臓や肺、内臓機能が低下している方では、片方ずつの手術をおすすめすることもあります。

手術前                     手術後

 

人工股関節全置換術(右)、人工骨頭置換術(左)

人工関節の手術待機期間中に転倒し、健側の大腿骨頚部(けいぶ)を骨折し、結果的に両脚とも手術となったケースです。関節リウマチでは、骨粗鬆症になりやすいといわれているため、薬物治療はもちろんのこと、普段から転倒に注意する必要があります。

手術前(左大腿骨頚部骨折を受傷)第1回 手術後(左人工骨頭)第2回 手術(右人工股関節全置換術)

 

人工股関節全置換術(左)、再置換術(右)

一旦手術を受けて、手術(リハビリを含め)に成功したとしても、再手術や再建術が必要になる場合があります。こうした事態を避けるためにも、関節リウマチの十分な薬物治療が重要です。

手術前

手術後

 

 

 

 

 

 

 

【外反母趾、足趾変形に対する変形矯正術、切除関節形成術

人間は二足歩行を行うため、足にかかる負担が大きいです。痛みや変形を矯正し、歩行しやすくなることで上肢(手や肘、肩)の負担が軽減されるメリットがあります。上肢の手術前に下肢の治療を優先させることがあるのは、このためです。

手術前

手術後

 

 

 

 

 

 

 

 

医師

主任部長 國府幸洋

学歴

筑波大学 H15卒

所属学会

日本整形外科学会        日本最小侵襲整形外科学会
日本手外科学会         日本整形外科超音波学会
日本肘関節学会         国際手外科学会連合
日本創外固定・骨延長学会    日本整形外科超音波研究会
日本マイクロサージャリー学会  東日本手外科研究会
柏市整形外科症例検討会(幹事)
東葛北部外傷・関節病研究会(世話人)
AO (Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen/ ASIF: Association for the Study of Internal Fixation) Trauma (Member)

認定等

日本整形外科学会専門医
日本手外科学会専門医
日本整形外科学会認定リウマチ医
日本整形外科学会認定運動器リハビリテーション医
日本骨粗鬆症学会認定医
日本リウマチ財団登録医
デュピュイトラン拘縮酵素注射療法適正使用講習修了
AO Trauma principles, advances course, Masters course修了
AO Trauma Hand & Wrist, Cadaver course修了
身体障害者福祉法指定医(肢体不自由)
臨床研修指導医

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