柏厚生総合病院は、質の高い安全な医療を提供することを目的として、院内感染対策指針を 下記のとおり策定する。
第１項 院内感染対策指針の目的
この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における 院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。
第２項 院内感染対策に関する基本的考え方
全ての患者さまに対して標準的に講じる疾患非特異的な感染対策（全ての血液・体液（汗を除く）・粘膜・損傷のある皮膚は何らかの病原体を持っている可能性がある対象として対応する＝スタンダードプリコーション[標準予防策]）および感染症経路別予防策を実践することにより、患者さまと医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させる。
第３項 事故報告等の医療に関わる安全の確保を目的とした改善のための方策に関する基本方針
当院感染対策に関する院内全体の問題点を把握し改善策を講じるなど院内感染対策活動の中枢的な役割を担うために、院内感染対策委員会を設置する。
院内感染対策委員会
(1)各部署代表者で構成する。
(2)毎月1回開催する。また、必要な場合、委員長は臨時院内感染対策委員会を開催することが出来る。
(3)感染予防及び感染防止策を充実させるための体制の強化を図り、その実践的活動を組織的に行うため院内感染対策委員会内にICT(インフェクションコントロールチーム)を構成する。
所掌業務
- 院内感染と呼ばれる様々な感染症の予防に関すること
- ICT指摘事項に関すること
- 結核やインフルエンザ等、深刻な事態を招くと思われる感染症に関すること
- HIVに関する諸問題
- 院内感染対策に対する職員の教育・研修に関すること
- その他、委員会が必要と認める事項
第４項 医療安全管理のための職員研修に関する基本方針
医療従事者一人一人の感染症対策の実践レベルが高くなければ、院内感染対策を徹底することは出来ない。 患者さま及び医療従事者の感染リスクを最小限にする為、院内感染管理の基本的考え方及び 具体的方策について、職員に対し以下のとおり教育・研修を行う。
(1)教育・研修の責任者は委員長とする。
(2)全職員を対象とした研修会・講習会を年2回以上開催する。
(3)院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。
第５項 医療事故等発生の対応に関する基本方針
院内感染とは、病院内で治療を受けている患者さまが、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を示す。 なお、医療従事者が院内で感染する場合も含まれる。 当院は院内感染レポートから感染症の検出状況を把握し、その対応･改善策について院内感染対策委員会にて報告する。 また、月1回ICTが院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、特記事項は院内感染対策委員会に報告する。
第６項 患者さまに関する当該指針の閲覧に関する基本方針
院内感染が発生した場合には、発生部署責任者が院内感染対策委員長に報告し、必要に応じる臨時院内感染対策委員会を招集し、二次感染の予防、治療の方針・指示をする。 また、ICTは情報収集（感染管理状況の把握）を行い迅速に特定し、対応する。
第７項 患者さまからの相談への対応に関する基本方針
本指針は、院内掲示をするとともに、患者さま及びその家族から閲覧の求めがあった場合は、これに応ずるものとする。
第８項 その他医療安全の推進のために必要な基本方針
職員は、感染対策上の疑義が出た場合、院内感染対策委員会に意見を求めることが出来る。
平成20年 11月 4日
医療法人 柏厚生総合病院
院長 諏訪 達志
