院内感染対策指針

第１項　院内感染対策指針の目的

この指針は、院内感染の予防・再発防止策及び集団感染事例発生時の適切な対応など当院における 院内感染対策体制を確立し、適切かつ安全で質の高い医療サービスの提供を図ることを目的とする。

第２項　院内感染対策に関する基本的考え方

全ての患者さまに対して標準的に講じる疾患非特異的な感染対策（全ての血液・体液（汗を除く）・粘膜・損傷のある皮膚は何らかの病原体を持っている可能性がある対象として対応する＝スタンダードプリコーション[標準予防策]）および感染症経路別予防策を実践することにより、患者さまと医療従事者双方における院内感染の危険性を減少させる。

第３項　委員会・組織に関する基本的事項

『院内感染対策委員会規定』に基づき、各部門代表を構成員とする院内感染対策委員会 （ICC: Infection control committee）を設置し、毎月１回定期的に会議を開催する。ICCでは以下の事項について、 他の委員会等と連携して審議を行う。緊急時は必要に応じて臨時会議を開催する。 感染制御チーム（ICT：Infection control team）は感染防止対策に関わる日常業務実践にあたる。 ICTは日常業務の中で改善すべき課題について必要に応じてICCへ検討を要請する。

(1) 院内感染防止のための職員に対する教育、訓練、啓蒙に関すること。
(2) 病院における防止対策の業務別マニュアルの策定に関すること。
(3) 流行監視機能（サーベイランス）の企画、指導、評価に関すること。
(4) 院内感染発生時における疫学的分析による対策の確立に関すること。
(5) 抗菌薬の適切な使用指導と監視などの特殊対策の実施に関すること。
(6) 院内感染防止の調査研究に関すること。
(7) 環境改善に関すること。
(8) 職員の危険又は健康障害を防止するための措置に関すること。
(9) 職員の安全又は衛生教育の実施に関すること。
(10) 健康診断の実施その他健康管理に関すること。
(11) その他、感染防止や労働災害を防止する為に委員長が認めた事項。

第４項　院内感染対策のための職員研修に関する基本方針

医療従事者一人ひとりの感染症対策の実践レベルが高くなければ、院内感染対策を徹底することは出来ない。患者さま及び医療従事者の感染リスクを最小限にする為、 院内感染管理の基本的考え方及び具体的方策について、職員に対し以下のとおり教育・研修を行う。

(1)ICTメンバーが教育・研修の企画・運営を行う。
(2)全職員を対象とした研修会・講習会を年2回以上開催する。
(3)職種別・経験年数別等に応じた勉強会を適宜開催する。
(4)院外の感染対策を目的とした各種学会、研修会、講習会の開催情報を広く告知し、参加希望者の参加を支援する。

第５項　院内感染症の発生状況の報告に関する基本方針

院内感染が発生した場合および発生の恐れがあると判断した場合は、速やかに感染防止対策室に報告する。感染防止対策室は当該部署と協力し、初期対応、原因微生物の特定、原因究明を行い、感染拡大の抑制に努める。臨床検査室は、院内感染に関する情報を報告書により、院内感染対策委員会に提出する。
重大な問題が発生した場合は臨時に院内感染対策委員会を開催し、感染対策について協議する。また、必要と判断された場合には、速やかに患者や家族へ事実説明を行うとともに協力病院や保健所等の関係機関へ報告・連絡・相談を行う。

第６項　院内感染発生時の対応に関する基本方針

院内感染とは、病院内で治療を受けている患者さまが、原疾患とは別に新たな感染を受けて発病する場合を示す。なお、医療従事者が院内で感染する場合も含まれる。院内感染レポートから感染症の検出状況を把握し、その対応･改善策について院内感染対策委員会にて報告する。また、週1回ICTが院内ラウンドを行い、リスク事例の把握、評価、周知、対策、指導を行い、特記事項は院内感染対策委員会に報告する。

第７項　患者さまに対する当該指針の閲覧に関する基本方針

1. 本指針は、院内掲示をするとともに、患者さま及びその家族から閲覧の求めがあった場合は、これに応ずるものとする。

第８項　その他医療安全の推進のために必要な基本方針

職員は、感染対策上の疑義が出た場合、院内感染対策委員会に意見を求めることが出来る。

平成28年3月　改訂
医療法人　柏厚生総合病院
院長　諏訪　達志